Poiché i piani Medicare Advantage si affidano sempre più all’intelligenza artificiale (AI) per la determinazione della copertura, le preoccupazioni sui dinieghi e la mancanza di supervisione hanno spinto 32 legislatori democratici statunitensi a chiedere normative più severe. In una lettera indirizzata all’amministratore dei Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), Chiquita Books LaSure, i legislatori esprimono preoccupazione sull’utilizzo dell’intelligenza artificiale e degli strumenti algoritmici da parte dei piani Medicare Advantage (MA), portando a decisioni restrittive sulla copertura e frequenti rifiuti di cure. Stanno sollecitando il CMS ad adottare misure decisive per garantire il rispetto delle regole Medicare e prevenire ostacoli inappropriati all'assistenza.
Crescente dipendenza dall’intelligenza artificiale nei piani Medicare Advantage
L’uso dell’intelligenza artificiale e del software algoritmico da parte dei piani MA per assistere nelle determinazioni della copertura, in particolare in contesti assistenziali come ospedali ospedalieri, strutture infermieristiche qualificate e assistenza domiciliare, ha sollevato preoccupazioni tra sostenitori e legislatori. Secondo quanto riferito, questi strumenti hanno portato a decisioni di copertura più restrittive di quelle consentite dalle regole tradizionali di Medicare, portando a un aumento dei rifiuti di cure.
Senza linee guida e supervisione chiare, i legislatori sostengono che non è chiaro come il CMS monitori e valuti l’uso dell’intelligenza artificiale e degli strumenti algoritmici da parte dei piani MA. Questa mancanza di trasparenza solleva preoccupazioni sui potenziali ostacoli alla cura dei pazienti.
I legislatori chiedono supervisione e responsabilità
Nella loro lettera, i legislatori chiedono al CMS di intraprendere azioni specifiche per affrontare queste preoccupazioni. Alcune delle loro richieste chiave includono:
Segnalazione dei dati di autorizzazione preventiva: richiedere all'AG di segnalare i dati di autorizzazione preventiva, compreso il motivo del rifiuto, il tipo di servizio, le caratteristiche del beneficiario (come le condizioni di salute) e la tempestività delle decisioni di autorizzazione preventiva.
Confronto della guida dell’intelligenza artificiale con le effettive decisioni di copertura: valutazione della “guida” generata dall’intelligenza artificiale e dagli strumenti algoritmici rispetto alle effettive decisioni di copertura prese dai piani MA.
Adeguamento delle determinazioni dell'IA per i cambiamenti delle condizioni del paziente: valutare come e in che misura le determinazioni iniziali dell'IA per i servizi precedentemente autorizzate vengono adeguate per tenere conto dei cambiamenti imprevisti nelle condizioni di un paziente.
Prevenire linee guida più restrittive : richiesta di attestazione da parte dei piani MA e degli appaltatori che le loro linee guida di copertura non sono più restrittive di quelle del Medicare tradizionale.
Affrontare potenziali pregiudizi: determinare se i piani MA utilizzano in modo inappropriato la razza o altri fattori negli algoritmi di intelligenza artificiale.
La controversia sul vantaggio Medicare
I piani Medicare Advantage, che non fanno parte del programma Medicare originale, sono stati sottoposti a controlli e critiche da parte di legislatori e sostenitori. I critici sostengono che questi piani di assicurazione sanitaria privata dirottano i dollari dei contribuenti nelle tasche delle compagnie di assicurazione a scopo di lucro. Un recente rapporto dei medici per un programma sanitario nazionale ha rivelato il potenziale sovraccarico dei contribuenti statunitensi fino a 140 miliardi di dollari all'anno a causa dei piani Medicare Advantage.
Gruppi di sostegno, tra cui il Center for Medicare Advocacy, Public Citizen, Social Security Works, Center for Health and Democracy e Business Leaders for Health Care Transformation, hanno espresso sostegno agli sforzi dei legislatori per affrontare l’utilizzo dell’intelligenza artificiale da parte degli assicuratori Medicare Advantage.
I rifiuti dell'IA e l'assistenza agli anziani
La vicepresidente esecutiva di Public Citizen, Lisa Gilbert, ha sottolineato la necessità di affrontare il rifiuto delle cure guidato dall'intelligenza artificiale, affermando: "L'uso dell'intelligenza artificiale da parte degli assicuratori Medicare Advantage per negare le cure necessarie agli anziani e alle persone con disabilità rappresenta il passo più recente e pericoloso aziende avide focalizzate sul profitto invece che sui pazienti”. Ha chiesto al CMS di reprimere le aziende che utilizzano l’intelligenza artificiale per negare le cure coperte dal tradizionale Medicare.
Indagini precedenti e lobbying del settore
Precedenti indagini hanno evidenziato problemi con le compagnie assicurative e gli intermediari che fanno affermazioni fuorvianti per convincere gli anziani ad iscriversi ai piani Medicare Advantage. I legislatori progressisti hanno criticato il presidente Joe Biden per aver ritardato i limiti promessi su questi piani, citando le forti pressioni del settore assicurativo.
I legislatori hanno reintrodotto gli sforzi per rinominare i piani Medicare Advantage come “piani sanitari privati alternativi”, con l’obiettivo di chiarire che tale copertura è offerta da società a scopo di lucro piuttosto che essere parte del programma Medicare originale.
Il maggiore utilizzo dell’intelligenza artificiale da parte dei piani Medicare Advantage ha sollevato preoccupazioni sull’equità delle determinazioni della copertura e sui potenziali ostacoli all’assistenza. I legislatori stanno sollecitando il CMS ad agire per garantire la trasparenza, l’equità e il rispetto delle regole di Medicare, mentre i gruppi di difesa e i legislatori progressisti continuano a spingere per riforme nel sistema Medicare Advantage.